Jakie prawa ma osoba ubezpieczona wobec towarzystwa ubezpieczeniowego

Każda osoba, która wykupiła polisę ubezpieczeniową, zyskuje szereg uprawnień oraz zabezpieczeń, mających chronić ją przed finansowymi skutkami niespodziewanych zdarzeń. Znajomość najważniejszych przepisów i procedur związanych z dochodzeniem odszkodowania pozwala na szybsze i skuteczniejsze uzyskanie rekompensaty za poniesione straty. Poniższy artykuł przybliża prawa ubezpieczonego, kluczowe etapy postępowania przy zgłoszeniu szkody oraz możliwości weryfikacji decyzji towarzystwa.

Podstawy prawne roszczeń ubezpieczonych

Prawo ubezpieczeń gospodarczych reguluje zasady funkcjonowania umów ubezpieczenia. Na gruncie przepisów kodeksu cywilnego oraz ustawy o działalności ubezpieczeniowej należy zwrócić uwagę na kilka kluczowych elementów:

• Umowa ubezpieczenia – dokument określający prawa i obowiązki stron, w tym zakres ochrony, sumę ubezpieczenia oraz warunki wypłaty świadczenia.
• Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU) – zbiory zapisów zawierające szczegółowe klauzule wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności ubezpieczyciela.
• Okres ochrony – czas, w którym ubezpieczony może zgłaszać roszczenia o odszkodowanie za szkody powstałe w wyniku objętych polisą zdarzeń.
• Obowiązek współdziałania – ubezpieczony musi niezwłocznie informować o szkodzie i udostępniać dokumenty niezbędne do wyceny oraz likwidacji szkody.

Uwagi dotyczące sumy ubezpieczenia i limitów

W umowie może figurować suma, do jakiej ubezpieczyciel odpowiada za szkody lub limity dla poszczególnych zdarzeń. Należy dokładnie kontrolować zapisy dotyczące:

• sumy gwarancyjnej – maksymalnej kwoty odszkodowania;
• udziału własnego ubezpieczonego, wpływającego na wysokość wypłacanego świadczenia;
• dodatkowych klauzul rozszerzających ochronę, np. assistance, ochrona prawna czy ochrona przed kradzieżą.

Proces zgłaszania szkody i postępowanie ubezpieczyciela

Prawo zobowiązuje ubezpieczonego do szybkiego poinformowania ubezpieczyciela o zaistniałej szkodzie. Poniżej kolejne etapy postępowania:

• Zgłoszenie szkody – telefonicznie, elektronicznie lub w formie pisemnej w określonym terminie od dnia zdarzenia.
• Przekazanie dokumentów – protokołu policyjnego, kosztorysów naprawy, rachunków i innych dowodów poniesionych wydatków.
• Weryfikacja zasadności roszczenia – ubezpieczyciel może zlecić oględziny mienia lub przeprowadzić wywiad ubezpieczeniowy.
• Decyzja dotycząca wypłaty – powinna być wydana niezwłocznie, najpóźniej w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody.

Przedłużenie terminu wypłaty

Jeżeli zaistnieją okoliczności uniemożliwiające ubezpieczycielowi wydanie decyzji w ustawowym terminie, może on przedłużyć go o kolejne 14 dni, jednak musi uprzedzić o tym ubezpieczonego na piśmie, wskazując przyczyny opóźnienia.

Obowiązki ubezpieczonego podczas postępowania

• Niezwłoczne udzielenie wszelkich informacji i dokumentów wymaganych do ustalenia odpowiedzialności i wysokości odszkodowania.
• Poddanie się badaniom przez biegłego lub rzeczoznawcę wyznaczonego przez ubezpieczyciela, jeśli jest to konieczne.
• Współpraca w celu minimalizacji rozmiaru szkody – np. zabezpieczenie mienia przed dalszymi zniszczeniami.

Brak współdziałania może skutkować zmniejszeniem lub odmową wypłaty świadczenia.

Rozstrzyganie sporów i ochrona prawna ubezpieczonego

W sytuacjach, gdy ubezpieczyciel odmawia wypłaty lub kwestionuje wysokość świadczenia, ubezpieczony ma prawo do złożenia odwołania i skorzystania z następujących środków:

• Pisemne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, wskazujące argumenty prawne i faktyczne obalające zastrzeżenia zakładu ubezpieczeń.
• Zgłoszenie skargi do Rzecznika Finansowego, który podejmuje mediacje oraz wydaje opinie niebędące co prawda prawnie wiążące, ale często mające wpływ na ostateczną decyzję.
• Postępowanie sądowe – złożenie pozwu do sądu powszechnego w sprawie o zasądzenie odszkodowania lub uznanie umowy za nieważną.
• Skorzystanie z pomocy adwokata lub radcy prawnego specjalizującego się w prawie ubezpieczeniowym.

Przygotowanie pozwu

Pozew powinien zawierać m.in.:

• dane stron oraz numer polisy;
• opis zdarzenia, na które powołuje się ubezpieczony;
• dokładne wyliczenie roszczenia, wraz z załączonymi dowodami kosztów i ekspertyz;
• wniosek o zasądzenie określonej kwoty odszkodowania oraz zwrot kosztów procesu.

Ważne terminy

• Roszczenie o odszkodowanie przedawnia się z reguły z upływem 3 lat od dnia powstania szkody.
• Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela można złożyć w terminie 30 dni od otrzymania pisma z odmową.

Prawa ubezpieczonego a obowiązki towarzystwa ubezpieczeniowego

Towarzystwo ubezpieczeniowe jest zobowiązane do:

• dokładnego wyjaśnienia przyczyn odmowy wypłaty lub obniżenia świadczenia;
• informowania o przysługujących ubezpieczonemu środkach odwoławczych;
• udzielania rzetelnych informacji i nieprowadzenia prowizji kosztem ubezpieczonego;
• przestrzegania terminów przewidzianych w umowie i przepisach prawa.

Każde naruszenie tych obowiązków może być podstawą do roszczenia o odszkodowanie za nienależytą obsługę lub do wniosku o rekompensatę za przewlekłe postępowanie.

Specjalne instytucje i narzędzia wsparcia

Oprócz organów administracyjnych i sądów powszechnych, ubezpieczony może skorzystać z:

• Mediacji lub arbitrażu, jeżeli umowa przewiduje taką formę rozstrzygania sporów.
• Pomocy Ośrodków Pomocy Ubezpieczonym działających przy urzędach miast i gmin.
• Serwisów internetowych i kalkulatorów odszkodowań, ułatwiających wstępne oszacowanie wielkości roszczenia.
• Porad Civil Rights Ombudsman w zakresie ochrony praw konsumentów.

Korzyści z alternatywnych metod rozstrzygania sporów

Arbitraż i mediacja pozwalają:

• skrócić czas postępowania w porównaniu z sądem;
• uniknąć kosztownych procedur sądowych;
• wypracować ugodowe rozwiązania satysfakcjonujące obie strony.

Przykłady praktyczne i orzecznictwo

Wiele spraw ubezpieczeniowych kończy się precedensowymi wyrokami. Warto zwrócić uwagę na następujące orzeczenia:

• Wyrok Sądu Najwyższego z 2017 r. – potwierdzający obowiązek ubezpieczyciela do wypłaty odszkodowania mimo niespełnienia formalnego warunku, gdy ubezpieczony działał w dobrej wierze.
• Orzeczenie NSA z 2020 r. – uznające za niedozwoloną klauzulę wyłączającą odpowiedzialność ubezpieczyciela za szkody powstałe wskutek rażącego niedbalstwa.
• Wyrok apelacyjny z 2019 r. – zasądzający odszkodowanie za opóźnienie w wypłacie świadczenia, z tytułu szkody dodatkowej wynikłej z braku środków finansowych.

Analiza powyższych orzeczeń pozwala lepiej zrozumieć granice uprawnień ubezpieczonego oraz zobowiązań towarzystw ubezpieczeniowych.